経鼻内視鏡

フジの経鼻内視鏡を最近使いはじめ、50例くらい使用した感想です。

操作性はさほど悪くありません。鼻腔内の通過性も見るからに鼻が小さいきれいな女性では無理でしたが後はまず問題なく通過しています。初期の頃に軽い鼻出血がありましたが、なれてからはありません。

画質的には、ま～こんなものでしょう。

一番の問題点はレンズに液が付着しやすいため常に送気状態で観察していないとすぐにぼけてしまうことです。特に見下ろし等でレンズが下を向くとぼけます。元々の送気管が細いため送気自体がそんなにパワーありませんので、送気しながらでも問題は少ないですが、ちょっと面倒です。吸気しながら送気すると良いのですが、吸気の方がパワーがあり胃内が収縮してしまうため余り使えません。

この辺りオリンパスさんの方は昔から対策されており良いですね。

患者さんの満足度は高いようです。前より楽だという意見は確かに多いです。しかし、以前のカメラでも咽頭反射が出ないくらいの人（高齢者に多い）では鼻からの方が抵抗あるようです。

乱暴に扱うと鼻が心配なためゆっくり操作しているというのもありますが、1例あたりにかける時間が明らかに延びました。このあたりコストを気にしている先生では選択しずらいかもしれません。

また麻酔法がまだ発展途上なのかもしれません。私も色々工夫してやっております。

インフルエンザ１４歳男子、タミフル服用せず飛び降り

読売オンラインより　http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070323-00000301-yom-soci

＞西日本で先週末、インフルエンザにかかった男子（１４）が、自宅２階から飛び降り、足を骨折していたことがわかった。タミフルは服用していなかった。

病院に行ってインフルエンザと分かればこの数年はほぼ確実にタミフルが処方されていたので、タミフル未処方のインフルエンザが今まで少なかったため医療界では分からなかったということが大きいと思います。病院を受診していないインフルエンザで異常行動が出た場合には、今まではたぶん事故や自殺でかたづけられていたため厚労省やマスコミが気付かなかっただけでしょう。年間２－３名ぐらいなら不明死はいろいろな所にありそうですすが、自殺に片付けられると報道は余りされていません。

２１日より10代インフルエンザ患者にタミフルを処方しないで経過を観察するという壮大な治験が始まったわけで、数年後には結果が出るでしょう。インフルエンザによる肺炎や脳症が増えて年間数例の異常行動よりも悪い数字が出たときに、日本はどういう行動を取るのかかなり見物です。有効性よりもとにかく絶対に間違いが出ない事を本当に望むのならば、医療は不必要と宣言するも同然です。

そうそうインフルエンザの予防注射の時のようにマスコミに引っ張られて予防注射を中止して、後になってやっぱり効果的でしたといい復活するような馬鹿な真似にはならないように。マスコミによって有効な薬の使用を中止させられるという世界的に見て笑われる国になってほしくありませんね。深夜の会見で厚労省の次官を、天下取ったように攻め込んだ記者はどう責任取るのでしょうか。

治療薬「タミフル」、１０代の服用制限

少し下火にはなってきたが、まだ流行のさなかのインフルエンザ。１０代が駄目ということは、親の心理からも１０歳以下も処方はできなくなりますね。よくインフルエンザは寝てれば治るというようなことを言われてますが、やはり３日ぐらいは高熱が続きます。その場合３日目ぐらいになると、親が心配して、夜間に救急へ連れてくることが多いわけで、また小児救急外来が大変になりそう。もっとも春休みに入ってインフルエンザの流行も終焉に向かうところでしょう。リレンザは低学年ではしっかり吸引できないため効果があやふやですし、取り扱いがどうしてもやっかいです。来年は一体どうなる事やら。

経鼻内視鏡：オリンパス clinos

　オリンパスの開業医向け？廉価版システムであるClinosシリーズに経鼻内視鏡がラインナップされております。（登録制のオリンパスメディカルタウンでしかネット上では情報無いようです。登録されている方はそちらでご覧ください。）

　某所で見てきましたが、XP260Nであった色ずれちらつきが無い分見やすい印象です。ただし安価にするためにキセノンランプではなくハロゲンを使用している等で光量不足な感じが本当に若干あります。相変わらず影が出来やすいのはガイドが1灯ですので仕方ありません。食道などでは片側のみ光が当たり光量調節が微妙です。一番気になったのはファイバー自体固めの印象であの細さであれだけ固いと、押したときにちょっと怖いかなという印象でもありました。（出たばかりの新品だったので、使い込んで柔らかくなったらちょうど良い？）本当に画質的に大きく落ちるわけでもなく、高級機種を見なければ手が出てしまいそうな仕上がりです。ぱっと見も、見慣れた画像でもあり安心感があります。さすがオリンパスさんやるね。ってかんじ。

しかもこのシリーズはカメラ本体にも5年保証が付くなど、トータルな価格は価格破壊な値段で販売されるようですので、安い機種がほしい先生には十二分の性能を出してくれると思います。

いろいろ撮り比べた写真があるのでコメントいただければ掲載します。

さてどれを買うのか悩みはさらに深くなってきました。画質や今後の電子カルテを考えるとフジノンですね。ちなみにフジノンは標準でJPEG画像をFTPで飛ばす機能を持っており、ネット越しに撮影画像をサーバーなどにとばせます。DICOMにすると別料金です。画像とばせても貼り付けたりが手間なので面倒な事には代わりありませんが、オリンパスでは画像持って行くことがまず障壁ですから、それに比べれば雲泥の差です。

けど導入コストはオリンパスClinosが結構がんばってます。

夏までには経鼻でやってみたいですので早く決めないといけないと思いますが、なかなか決められません。

経鼻内視鏡：フジノン東芝

　経鼻内視鏡のパイオニア　フジノン東芝の内視鏡をさわってきました。フジノン東芝は経鼻内視鏡というジャンルを新たに作った会社で、たぶん台数的にはオリンパスよりも多くの経鼻内視鏡を出荷しているのではないでしょうか。今回使用したのはEPX- 4400 システム　Sapientia　EG-530N　直径5.9mmのものでした。フジノン東芝もオリンパス同様廉価版？も出しているようですが、画質等でお勧めはこちらの様子。操作性や太さ的なものは特に問題ない感じで、カタログスペックでは微妙に太くなっておりますが、また自分で経鼻から入れてみましたが特にオリンパス製と比較して太いという印象はありません。画質的にもオリンパスのものと比してこちらも特に悪いとか善いという感じはありません。ただ先の項で感じていたオリンパスの面順次方による画面の色ずれが無い分、安心してみていられる印象です。またライトガイドが2個付いているおかげか、結構明るく見えます。欠点？は生検鉗子が出てくる方向がカメラ長軸方向と近い角度な為後壁の生検が少し困難？ただファイバー自体が柔らかいため回り込んでいけるので、何とかなる感じでした。ただし、生検鉗子を出したときに少しライトでハレーション気味になるのは、次世代機では改修してくださいね。しかし、長年オリンパスの色になれている者としては、慣れのせいだと思いますがなんか胃の中の色が赤い印象です。これも昔から言われている各メーカーのファイバースコープ時代からの色づけの流れを引きずっている為でしょう。（要は本当の胃の中の色ではなく、昔開発していた偉い先生の好みの色というわけでしょう）とにかく良くできています。やはり売れているだけのことはあります。

さて今度は何とかしてオリンパスの廉価版を見てみたいと思います。2月に発表になったばかりのようでデモできるのは先かもしれませんが、一応オリンパスの代理店には頼んであります。医師専用のホームページでしか見ることが出来ませんので、リンクはれませんが、なんと5年保証をつけてかなり割安感がある機種のようです。だいたい内視鏡は3年ぐらいで壊れるのが相場のような気がします。そこでハイ修理代100万円の世界ですので、これは見過ごせません。ちょっとフジノン東芝に取られていた市場を開業医向けにはこれで売り込みかける気なのかしらオリンパスさん。一瞬フジノン東芝に決めてしまおうかと思いましたが、現在本気で待ちの状態です。

経鼻内視鏡

　現在使用している内視鏡はオリンパスの５年位前に購入したもので、φ9.7mmの物です。画像や使い勝手は全く問題ないレベルですので買い換える必要もないと言えば無いのですが、ちまたで話題の経鼻内視鏡が気になりdemoをお願いして使用してみました。最近よく患者さんから「鼻から出来ないのですか」と訪ねられるので出来ないというのもくやしいため、５年機械を使ったらこうかんしても良いの法則（勝手に自分で決めています。機械類は５年以上経つと壊れやすくなるので）にもとずき院長に買ってくれ交渉中。

オリンパス製の４方向経鼻内視鏡は昨年秋に登場した新機種OLYMPUS GIF TYPE XP260N。先端部φ5mmと細めです。まず自分の鼻に特に拡張剤や麻酔剤なしで挿入。結構そのままだと痛いかも。。　でもとりあえず声帯ぐらいまでは観察。それ以上は自分一人でやる勇気はありませんでした。結構痛いのできちんと拡張してやらないと、あたるところは痛いようです。また抜くときの方がつらいです、鼻内が自然にしまってしまうため優しくゆっくり目に扱わないとえらい目に遭いそうです。
　問題は画質です。細いためどうしてもCCDが貧弱になります。いくら細くても５年前の機種より明らかに劣っているのでは話になりません。　この機種はEVIS LUCERAシリーズのためRGB面順次方式を採用していますが、RGB面順次方式は早い動きの画像時に色ずれが発生する欠点があります。水を吸引したときに波打った面がはっきり見えない事があるアレです。高画質のスコープではあまり問題になりませんが、少ない画素数のCCDを使用した本機種では、心拍動に接している部分（体上部後壁や食道下部）の観察などで、詳細画像は得にくい印象でした。またライトガイドが細いせいか、１本しかライトガイドがないためかわかりませんが、胃内で陰が出来やすく暗く観察しにくい印象でした。

と言うわけで現時点でこの機種をすぐに選択する気持ちはかなり少なくなっております。検査時の辛さを軽減することを主題に少々見にくくても我慢するか、見落としは怖いので画質には目をつぶらないのか、ある意味究極の選択です。噂では開業医向けにシンプルなRGB面順次方式でない機種も開発しているらしいので、かえってこちらの方が良いような気もしているため一寸待ち状態です。

ちなみに２月にフジノンの経鼻内視鏡をdemoする予定です。

十分な看護「できている」は１割未満

十分な看護「できている」は１割未満　看護職員調査 と言うのが出てました。労働組合のアンケート調査なので少しバイアスがかかっているかとも思いますが、おおかた事実でしょう。１０年前と比べて看護職の仕事はかなり増えている実感があります。医療に対して厳しい目が向けられるようになり、書類関係や確認作業が非常に増えてきております。今まで無かったこういった仕事が増えておりさらに医療が進歩したおかげで、新しいことが求められます。さらにこれも医療が進歩して単純な病気が治療出来るようになり、平均寿命がのびた結果入院患者の平均年齢がどんどん上がっております。このことは何かというと医療以外に看護・介護に手間がかかると言うことになります。同じ病気で入院しても若年者であったならば、トイレや食事は自ら可能であるにもかかわらず高齢者の場合人手を有します。

今国民医療費は下げる方向にしか目が向いていません。医療を含めて看護や介護はサービス業です。人件費がどうしてもかかります。このまま医療費を下げることばかりを検討していったら当然サービスは低下していくことでしょう。現場は過酷労働になりますます辞めていってしまう人が増え、マリグナントスパイラルに落ち込んでゆきます。

ラップ療法とうがい

　昔耳鼻科でノドに何か塗られたとき、よけい悪くなった気がして以来、常日頃より患者さんには歯磨きと「水うがい」を薦めておりました。ラップ療法が広まって以来、ヨードによるうがいも、同じ理論で、治癒課程粘膜を痛めるため良くないのではという考えにいたり後ろ盾をを得た気になっておりました。さらに「風邪の予防には水でうがいを　ヨード液では予防効果なし」などという記事が出ると、やっぱりな～と確信に近くなってきました。歯磨きと水うがいを薦めてきたのもあながち嘘はなかったということで今度からより強く薦められます。人間の自然治癒力は常に存在し医療はある意味それを後押しするだけと思ってやみません。

外来で患者さんに説明する内容は、エビデンスも大切なのですが、実体験（自分が病気になったときの経験）からよりよいと考えられることを常に探り考えています。なのでどうしてもEBMより経験則が大切というきがすてられません。

投薬ミスによる有害事象コンピュータ化でも未然防止は期待薄

Medical Tribune誌2005年7月14日号によりますと

入院患者に対する薬剤の選択，投与量の決定，薬剤治療モニタリングにおける過誤を未然に防ぐには，コンピュータ化が不可欠とされてきたが，それは幻想にすぎないことが明らかになった。復員軍人局ソルトレークシティー保健介護システム（VASLC HCS）老人病研究・教育・臨床センターのJonathan R. Nebeker博士らは，医療施設がコンピュータ化を進めても有害事象を招く投薬ミスは減っていないとArchives of Internal Medicine（2005; 165: 1111-1116）に発表した。

当院でも注射でバーコード確認や輸血で確認しています。実際ミスは減ってはいますが０にはなりません。これは忙しいことを理由にやっていないときが見受けられ、そして当然そういうときに限ってミスが生じるからです。結局最後は人の能力に頼っているわけで、人間を全く排除しない限りミスは無くなりません。ただし人を排除してもコンピューターがおかしくなって、やはりミスは無くならないと言うことになるでしょう。昔ブラックジャックで手塚先生はこういったことをまさに予言されていたことを思い出しました。

航空会社がリストラして事故やミスが増えるのも当然で、結局は人がたよりです。人数が多ければ気が付く確率も増えるので、０には出来ませんが、あと少しは減らせるかもしれません。安全ほどお金がかかることはないということに早くマスコミが気が付いて、もっと人を増やそうキャンペーンを打ってもらいたいと切に願います。

医療用語標準化支援ツール

2005.07.14の当blogのコメントでsoftの評価を求められました。SIでこの提案が出てきたら正直私は「ふざけるな」といってしまうと思います。

なぜならば、このsoftは医療用語の入力支援環境ソフトで、発想は良いのですが、実際の運用場面でSIで導入するようなプログラムとしては使用頻度が極端に少ないといわざるおえません。入力支援なので致し方ありませんが、IMEパッドをわざわざ表示させながら使用しなければならず、常時標準化されたデーター入力を行う必要がある部署以外にはあまり意味がないからです。ですので、個別案件で医事課に１本ぐらいはあっても良いかと思いますが、SIでベンダーから提案が出るようでは、IMEで動かすのではなく、自分のところのアプリを改良して同じような機能を実装してくれということになります。
　実は病名登録は特に電子カルテ等の導入時に、医師側と標準コード化したい事務サイドで衝突しやすい部分です。医師側はフリー入力できないかと要求してくるのですが、フリー入力を許可するとコード化できず、レセ電算時やDPC時に全く対応が出来なくなってしまいます。従ってこういったIME方式で標準化を図るというのは、フリー入力を許可していることになりますので、使い方を誤られた場合、全く持って標準化出来なくなってしまいます。実装するならばアプリ側に当該変換DBを持たせておき、検索機能に付随する形で実装してあれば非常に有用な機能です。現状DPCオーダーではどのベンダーでもこれに似た機能が実装されていると思います。
　薬剤入力の部分に関しても通常の電子カルテ等の入力支援にはならないと考えます。

　入力した文章を全文評価して逐一変換候補を表示してくれて、標準化文章に仕上げてくれるような機能（校正機能）があれば、便利なのですが、IME型では不可能でしょう。多分そういったソフトはもう存在するのではないでしょうか？

質問された方はこの会社の方ではないと思いますが、申し訳ありませんがSIに限って考えれば、あまりよい評価を与えられません。（ちなみにこのプログラムの評価版は、どこが制限事項なのかも書いていないし、ダウンロードするときの使用許諾契約書の内容はサンプル版使用時用ではなく、購入用が書いてある状態です。またサンプル版で使用できる病名が少ないのですが、使える病名にどのようなものがあるのか、書いて無く結局DATデーターを直接のぞきに行ってようやくわかるという、使う人にかなり不親切なサンプル版です。）

電子カルテの相互利用はどこまでを考えているのか

　最近のブログのアクセス状況からすると、徳島の電子カルテ供覧システムに関心が高まっているようです。（時の流れの中で）（今日からあなたも　医療ツウ＆介護ツウ）

よく電子カルテになると複数病院受診した場合に、自分のカルテが次の病院にそのまま移行し時系列的に継続して利用されることを想像する場合が多いようなのですが、これはいったいどこまで本気で考えられていることなのでしょうか？
　電子カルテはシステム的に見れば単なるデーターベースシステムなので、同じテーブル構造を持っていれば、そこにインポートすればできあがりますが、実際各社まちまちなので、同じ時系列画面で他病院の電子カルテを閲覧すると言うことは、かなり無理があります。
　しかし、ただ単に他病院のカルテやデーターを閲覧するだけで良いならば、基本フォーマットに乗っ取ってデーターをやりとり出来れば、ビューワーを用意しておけば簡単に実現出来るわけです。今回の徳島の件はまさにこれで、電子カルテを都度XMLで書き出して共通データーベースに保存しておいて、他の病院からもこれを見ることができるようにしたことだと思います。　さてこれで皆さんが認識している電子カルテの共通化になっているのでしょうか。これで良いならば実現は割と簡単になります。事実紙時代の、他病院からの紹介状はまさにこれと同じことで、たとえ前病院のカルテをコピーしてこられても、カルテの後ろに綴じておいただけです。決して自分の病院のカルテと全く一緒の扱いにはなっておりません。これで現場では十分に役には立ってました。

　少なくとも電子カルテ時代の過渡期としてはこの形態が良いと私は考えます。ただどうしても大いなる野望構想があると、こういった小手先にはなかなか着手しにくいのがお役所的発想かもしれません。

　また放射線のDICOMのように接続テストまで行う、共通化を推し進める団体ができれば、さらに進むようにも思えますが、初期のDICOMがそうであったように各社に方言が出来たりすると結構やっかいになります。Med XML コンソーシアムがもう少し強力に動けばと思うのですが、日本で規格を流通させるためにはお役所のお墨付きが必要ですので、その点難しいのかもしれません。

電子カルテは医療に貢献するのか

　この問の答えは簡単で、「貢献する」になります。しかし今の日本の医療制度の中でどこまで貢献できるかは微妙だと思います。
　医療は知識を駆使して原因を探り、その原因を取り除くことによって疾病を改善し成り立っています。従って原因検索のためにはデーターは多ければ多い方がよいのは当然で、電子カルテは旧来の紙カルテと比して、データー蓄積管理に大変優れているため、医療に貢献するはずです。　では果たしてそれだけで医療にの質は向上するのでしょうか？　コンピューターは推論し原因を探る手助けをしてくれるかもしれませんが、ファイナルアンサーは出してくれません。あくまでも答えを出すのは医師です。ではその医師の仕事量が増えてしまった場合、医療の質はどうなるかと言うと、当然下がります。今の電子カルテは残念ながらまさにそういった状態で普及してしまっているので、短期的に見た場合データー蓄積管理能力の向上のメッリトよりも、医師の時間的な損失によるデメリットの方が多いわけです。日本の医療制度は、海外と比較した場合、医師一人が診察する患者数が極端に多く、それで低コストで運営されてきています。そんな日本的医療制度の中で電子カルテを普及させた場合、どこかにひずみがくるのは当然のことと思います。日本の医師は今まで馬車馬のように働くことが美学となってがんばってきました。なので電子カルテ化を行って、仕事量が増加した場合にも、うまくカバーして今までの水準を維持していくことでしょう。しかしそろそろ限界に近づいてきていることと思います。従って病院での医師数を増加させ、医師一人あたりの仕事量を軽減することなしに電子カルテの導入を行うことは、私は「電子カルテは医療の質を向上させない」と言ってしまいます。

阪大生が実習でＯ１５７感染、一時重症に

阪大生が実習でＯ１５７感染、一時重症に

「大阪大学は１９日、医学部医学科３年生１人が腸管出血性大腸菌Ｏ―１５７を扱った細菌学の実習直後に菌に感染し、一時重症に陥ったと発表した。消毒の指導が徹底されておらず、何らかの形で手についた菌が口から入った可能性が高い。同大学によると、実習でＯ―１５７や黄色ブドウ球菌、破傷風菌など５種類の病原菌の標本作製や観察をした。その後、学生は下痢と腹痛を訴えて入院。腎機能障害などのＨＵＳ（溶血性尿毒症症候群）を発症、菌の抗体が検出された。」

私が学生の時にも実習で細菌学やりましたが、危なそうな菌は使っていなかったと記憶しています。どこに出もあるような菌で実習していました。大腸菌は使いましたが病原性大腸菌はさすがに出てこなかったです。本格的な実習が評価されても良いような反面この様なことが起こると、ますます、しぼんでいくような気がします。

ただ、この問題には一つ大きな側面があって、かねてより良くいわれているような、実験施設で保有している菌体やウイルスの漏出問題に共通しています。たかが学生実習だからと言ってもこの患者がスプレッダーになっていたりしたら、大変なことです。

    

以前も何回も見ていたのですが安かったので最近衝動買いし、先週見たばっかりです。病原体が施設から漏れ出てしまう恐怖を描いたところは通じる物があります。原作者はＥＲのマイケルクライトン。なんと1969年の原作ですが、非常に良くできたストーリーです。原作本は映画よりもエピソードも追加されており尚楽しめます。

ちなみにamazonのアフェリサイトになってますが、別にもうけようなどとは一切考えておりません。リンク貼るのが楽だから使用しているので、気になる方はごめんなさい。

ハイテク病院に入院すれば長生きできる？

ハイテク病院に入院すれば長生きできる？--米国病院協会調査

う～ん。これはどう解釈すればいいのだろうか？
１）IT化するお金がある病院は良いということか？
２）IT化に対応出来る職員は良質の職員と言うことか？
３）本当にIT化で良質な医療が提供出来ているからか？

現場で見ているとたぶん１）と２）が一番の要因であると思います。本当は３）と言わないといけないのかもしれませんが、今の日本の医療ITの現状からするとちょっと考えにくいです。医療の安全性や質の向上を図るには、はっきり言ってかなり膨大な資金が必要です。IT化に資金を出せるような病院は比較的うるおっている病院なので、こういう統計結果が出たのではないかと思います。日本では、よい病院と悪い病院で、料金に差が付いていませんので、IT化に資金を回して人件費を抑えることによって、逆に質が低下する場合も考えられ、日本で同じ調査をしても、この様な結果にならないと思います。

よく日米の医療システム特に金銭面を考慮しないで、結果のみを引用して日本は米国と比べて云々という記事がありますが、この記事もそういう運命をたどるのでしょうか。

モダンホスピタルショー

　毎年恒例のモダンホスピタルショーに初日にいてきました。このショーは医療IT関係ではたぶん最大の展示会で、大方の医療IT関連の情報収集はここで十分です。ただ数年前ならいざ知らず、最近は技術的進歩が行き着くところまで行き着いたためこれはと思うような展示はあまり無い感じです。気を引いたのは私の病院でも来年には導入したいと考えている、ドリームアクセス社のyagee　と言う文書管理ソフトが半年前にデモを見たときよりも進化しており、CISに不足していた文書管理部分を補完してくれるかと期待しております。
　一番気になったのは、イベントコンパニオンの数がやたらに多くなってきている点です。景気がよいからなのか、新ネタがないのでごまかしのためやっているのかは分かりませんが、歩いていると声をかけられまくり、煩わしいこと、あまり医療の展示会らしく無くなってきています。隣でやっているワイヤレスジャパンという携帯電話や無線関係のイベントも毎年同時期に行われているので見に行ってますが、シスコなんかはホスピタルショーの方が派手に展示してました。

あとアップルコンピューターのブースで展示しているOMDESというビデオ録画システムは、設計段階で私がアドバイスして作っており一度是非ご覧ください。

国内初？ 医療安全コンサルタント 誕生

面白いことに気が付きました。

最近医療安全に関する仕事が多くなってきています。システム系が落ち着いていることもありますし、時代的に医療安全が重要視されてきている背景もあります。訴訟系にもたずさわっており、おおかたの相談にはのれる気がしてきましたので、医療安全コンサルタントを名乗れるのではないかと考えるくらいです。そこでどのくらいこういった人がいるのか調べてみようと、いつものgoogleで調査しましたところ該当０件でした。これには結構驚きで、院内でこういった仕事を行っている方は多くても、外部に向かって指導するような立場の人がまだ出ていないのでしょう。顧問弁護士が兼ねているようなところも多いかとおもうのですが、医療現場の特殊性を考えると医療従事者の方が良いでしょう。ただ私はコンサルタントと言う仕事は、何かうさんくささが伴っていると昔から考えており実は大嫌いです。特に資格や試験があるわけでもなく自分で表明すればなれるようなコンサルタントは特に信用できません。　私も確かに怪しい人物かもしれませんが自分のプロフィールに医療安全コンサルタントを追加してみました。ここに日本で初めての医療安全コンサルタントが誕生しました。商売にしようともなるとも考えておりませんが、何かご相談があれば無料でいくらでものりますのでご連絡下さい。

美肌は睡眠から

　寝不足はお肌の大敵であると昔から言われてきたが、最近おもしろい調査結果が出ました。ケロッグさんと言えばシリアル食品で有名な会社で、調査自体は美肌のために主食で注意することを調査したのですが、一般OLさんとより美肌に強い意識を持つ、プロモデルさんとの間に変化が出たとのことです。これは、一般OLさんは化粧品に気を使うがプロモデルさんは睡眠に注意して、普段は化粧をしないと言うことでした。そういえば昔皮膚科で化粧は一番肌に良くないと習った記憶がよみがえってきました。（ちなみに朝食は必ずとるもプロモデルさんには多かったです。これがないとケロッグさんがマスコミ発表する意味無いですので強調しておきましょう。）

大体睡眠不足は、お肌のみならず胃腸などにも悪影響を及ぼしますが、これは、睡眠中に働く新陳代謝による自己修復機転を阻害してしまうため、障害が出るようになっていると思われます。

これから寝苦しい季節になってきますが、何とか快適な睡眠をとりたいものです。

ノド診るライト

内科で外来をやっていますとノドを診る機会が多くその時に使用するライトには昔から悩まされてきました。よく普通の懐中電灯で充分と思っている方もおられますが、色むら・色温度・スポット度が適切でないと診にくいばかりか、誤診すらしてしまいます。
今まで使用した中で一番ベストだったのは、ウェルチアレンの耳鏡を耳に入れる部分をはずしてライトとして使ったものと耳鼻科用ヘッドセットのライト部分のみ取り外したものでした。　内科用の○○式と言った昔からあるライトは球のレンズにムラがあったり耐久性に欠けていたり使い勝手が悪いと感じます。

当然自分の診療所の通常診療でこれらのものを使用している分には良いのですが、他所で臨時に診療したり往診に持って行く時に使用するために複数用意するには、5~10万円ぐらいはしますので値段が気になります。通常のペンライトはそのほとんどが光量不足と球にムラがあって変なスポットになってしまい、臨時使用とはいえ、今ひとつです。
最近いろいろ試したところ、ナショナルの市販されている懐中電灯 FF-305F-Y  が比較的持ち運びにすぐれ耐久性もまあまで良い感じがしました。ただし、そのままのクリプトン球では光量等が今ひとつですので別売で出ている予備球のクセノン球MB-25P65X/2B（2.5V0.65A)に変更したところかなり良好の視野が確保出来ました。

家電量販店で簡単に手に入り安価で、まあまあな懐中電灯式咽頭ライトになりますのでお試しあれ。

疑いでも投薬するべき？

一般的な感覚ではわからないと思いますが、保険診療では疑いでは投薬はできないことになっております。

先日出た裁判結果に面白い物がありました。「投薬変更で心臓発作　病院側に５０００万円賠償命令」ようは狭心症の疑いに対して投薬していなかったことが原因で裁判は医療者側敗訴になっております。疑っただけでは投薬してはいけないことに保険上はなっておりますがどうもそんなことは言ってられないようです。

また別の医療裁判で帯状疱疹に早期から抗ウイルス剤を投与していなかったため、疼痛が残ったとして、やはり医療者側が400万円という判決が出ています。この場合初期の水疱が低温やけどによる水疱か、帯状疱疹によるものか診断できなかったため投薬されていなかったようです。帯状疱疹後疼痛は抗ウイルス剤投与で確実に減らせる物ではない状況でこの判決ですので、実地医科の先生方はこれからの時代疑ったら投薬する様にしないといけない状況なのかもしれません。

電子カルテ導入で年６億円の経済効果

厚生労働省が３月３日に開いた「標準的電子カルテ推進委員会」で、阿曽沼元博委員（国際医療福祉大教授）は、計画的に電子カルテシステムを導入することにより、500床のモデル病院で年間約６億円の経済効果が期待できるとの試算を発表した。-京都府保険医協・週間医療情報インデックスより

厚労省のホームページに議事録がまだ出ていないため、ハッキリしたことはわかりませんが、この試算はいったいどこから出てくるのかはなはだ疑問です。　他からの情報では　「500床で1日平均外来患者数1200人などと想定したモデル病院での電子カルテシステムの導入コストを試算。それによると、5年間に必要となる総経費は23億3800万円で、年間医業収入88億5600万円のうち年間導入経費は5.2%を占める。しかし、明確な目標を設定するなど計画的に電子カルテシステムを導入することにより、請求漏れの解消や加算項目取得、診療機能改善などにより年間3億7200万円の増収効果が期待できるほか、薬剤費などの経済面で1億100万円、人件費や事務経費で1億3800万円の経費が削減でき、年間約6億円の経済効果が期待できるとした。」
となっており、総経費などは妥当だと思いますが、経済効果はこんなに削減できないと思います。電子カルテ化して効率化し医療職をリストラすることは困難でしょうから、事務系職員を減らすと言うことかもしれませんが、１億円減らすためには２０人弱減らすこととなりますが、５００小規模の病院の事務職ってそんなに多かったでしょうか？電子カルテ導入でとなっておりますが、ほぼ同様な経済効果はオーダリング時点で見込めますので、電子カルテ化する追加経費をかけても収益改善はあまり見込めないかと思います。厚労省の「標準的電子カルテ推進委員会」でこんな話がまことしやかに出ているとなると、日本の医療現場はますます収益構造が悪化していく要因になりかねません。
病院での医療収益の５％と言えばほぼ収益は無くなるに等しいと思います。この削減効果の試算が狂えば完全赤字転落の危機になります。こんな試算をたてて「病院に電子カルテ導入義務化」などとは言わないでいただきたいです。

携帯メールでの督促に法的効力を持たせる??

国保保険料、携帯料金に上乗せ検討　収納促進へ厚労省
国民保険料滞納者をいかに少なくするかの、アイディアを厚労省がいろいろ練っているようですが、気になったのは、「これを受け厚労省は、例えば携帯メールでの督促に法的効力を持たせる法改正といった環境整備を急ぎ、国保の運営主体の市区町村への普及を図る考えだ。」との部分。
携帯だけなのかはたまた電子メール全体を含めるのか。どちらにしても、そのうち政府の認証局などできて、電子メールで内容証明が送れるようになっていくのでしょうか？　携帯のブラウザに認証局でのチェック機能を標準で持たない限り、振り込め詐欺などに大いに活用される気がするのですが。。

それだけ携帯のメールが普通になってきたと言うことなんでしょうか。

電子カルテ導入義務化？？

本日の日経新聞によりますと、政府の規制改革・民間開放推進会議が電子カルテ導入義務化の答申を出すそうです。
いったいどこからそういう発想がくるのか訳がわかりません。今までみたいに補助金をだして民間ベンダーが潤うようにしたいだけとしか考えつきませんね。　電子カルテ化は良いことだと思いますが、現状病院規模になると導入に伴うコストが莫大となり今の医療報酬収益のなかでそれを生み出すことは困難だと思います。病院にはいろいろやらないといけないことが山積みです。もっと病室を広く個室化をしなければとか、検査機器を充実させようとか、サービス拡大をといった部分の方が優先されるべきで、電子カルテの義務づけに力を向けるのはあまり賛成出来ません。
どうもこの会議は、いかに経営者が医療を通じて儲けることができるのかを検討する会議になっているような感じがあります。現場の人間がそこにいないからだと思いますが、あまりにもひどすぎます。

個人情報保護法とコンピューター

やはりというかこの時期になって個人情報保護法が話題になってきている。怪しいコンサルタントさんたちがいろいろ言ってきていることもあるが、法律の内容がよく伝わっていないところに一番の問題があるようだ。
いったい個人情報とはなんぞやと言うところから話をしないと、わかってもらえないような化石なような方が病院内にはまだまだおるので、この先大変です。

コンピューター屋の問題としては、当然情報流失が心配なのですが、オンライン物はＩＤパスワード管理を厳重にと、端末を勝手に操作出来る場所においておかないが一番です。オンライン物であれば基本的に端末自体は盗難にあっても内部にはデーターが何も入っていないので、情報流出にはなり得ません。あくまでも端末操作が問題なので、不正アクセスに注意していれば結果として流出は予防出来ると考えています。ただこの法律が怖いところは管理責任が問われる場合があり、従業員が内部犯的に行った場合の管理責任も問われかねないところにあります。内部犯を防ぐことは困難で、お互いに見張らせると言った管理型社会にするぐらいしか対応出来ないのが現実です。

個人個人のパソコンに関しては極力個人情報を入力しておかないと言った工夫が必要です。研究用の統計データーなど後々調べ直すときのことを考えてどうしても、情報を入力しておきたがりますが、最低現の物だけにしておく工夫が求められます。（研究用のデーターベースに大量のデーターを入れ込もうとすると次第に入力がおっくうになりデーターが使い物にならなくなるのは別問題。。。。）

個人情報保護法

最近になって厚労省がいろいろやり出したせいでしょうか、個人情報保護法関連が医療業界で話題です。どうも多くの先生方は情報を漏らしたときに困る法律と考えているようで、情報管理系の私のところに問い合わせが来ます。
もちろんそういうための法律ですが、電子カルテの基本中の基本が情報の厳格な管理ですので、今更です。ですので現場サイドでは、個人情報保護法の一番の問題点は、個人情報を本人より開示請求があったときには開示しなければならないという、いわばカルテ開示を簡単にしなさいと言うことに等しい部分だと考えます。勘違いされると困るのですが、これは別にカルテ開示がいやだというわけではありません。紙のカルテならばコピーすればいいのですが、電子カルテで開示するときにはいったいどうすればよいのでしょうか？基本的に電子カルテでは印刷機能もセキュリティを考慮して制限しているところが多いでので、印刷すれば簡単と言ったような問題ではありません。手作業でプリントアウトするにしても入院が長い場合労力は大変です。これが、情報管理系の仕事になったら、目も当てられません。こうなるとＸＭＬファイル掃き出しツールなどこさえておかねばなりませんでしょうか。
電子カルテの基本中基本の、他人が簡単にデーターを抜き出せない仕様をあれだけ言っていた、お役人様はどうして次々に仕事を増やしてくれるのか、困ったものです。

コエンザイムQ

最近外来でよくコエンザイムQ飲んで良いですかと訪ねられます。またどこかのTVで特集したんだなと思いますが、コエンザイムQは、すでに医療用でかなり昔から出されている薬剤です。通常こういった番組で取り上げられる物は、ちょっといかがわしい物が多いのですが、実際医療用で発売済みの物が出てくるとは意外でした。ですので、これはダイエットや発毛に効くかどうかはわかりませんが、かなりの使用実績がありますので、少なくても安全性には問題が無いと思います。ノイキノンは循環器の昔の教授が心臓のビタミン薬といって元々効いているかはよく判らなかった薬ですが、最近の研究でいろいろいわれているので、これから研究が進むとなにかでてくるかもやしれません。
なので、患者さんから訪ねられたら、いままで、騒がれてきた食品類やサプリメント類よりは問題なさそうなので、どうぞおためしくださいと答えております。

英語ができない理由がわかった

字読めない「失読症」、英語圏と漢字圏で原因部位に差
私の頭は漢字圏でしか通用しないようで、どうも英語圏用の部分は活性化されていないらしい。。。
表音文字のアルファベットを使う言語と、表意文字の漢字では、思考回路が違うということらしいですが、多言語使える方は両方が活性化しているのでしょう。

よく考えてみよう（代替療法・免疫療法）

さまざまな代替医療や免疫療法と称する治療のたぐいが、患者体験談や医師の報告という形で新聞や雑誌の広告に出ているが、これにメスが入ったようです。
独自がん治療の大学教授を事情聴取へ　よくある話ですが、どうして患者さんは、そういったことをすぐに信用するのでしょうか。もともとに医療が不信だからと言いますが、話を聞いてみると何が不振なのか結局わからずじまいのことが多いです。多くは自分の考えや思いと方向性が違うための不信である場合が多いと思います。治りにくい病気の場合その方向性は顕著で、最近のEBMの流れからはデーターとして、「あなたの病気は何％治ります。」「何％で死にます」といったようなことが、医療者側から提供されるにいたって、より加速しているからだとも思います。

さて今回の話ですが、まず患者さんに一番わかって頂きたいのは、経済の原則に則して考えると、病院で一般的に処方されないお薬が、よく効くことはあり得ないと言うことです。

現在の薬剤業界の流れでは、医家向けの薬剤と薬局向け薬剤とでは、明らかに医家向け薬剤の方が収益がよいです。自分が薬を製造販売している立場になって考えてみれば明らかですが、商売を考えた場合病院向けに薬剤を製造していった方がはるかに収益が上がります。そしてなぜ代替療法や免疫療法に使用される薬剤は、病院で処方されないのでしょうか。これも単純な話です。病院で売るお薬を作るためには、治験を行い治療成績をきちんと調べて、効果があった薬剤しか厚労省から認定されないからです。ですのでこれらのお薬は調べて治療効果が高いことを証明できないので、病院で処方するお薬にできないのです。よく、治験にはお金がかかるのでできないというようなことを聞きますが、本当に効果があれば、将来何倍にも帰ってきますので銀行だってほっておかないでしょう。大手製薬会社はそれこそすぐに飛びつて来ます。そういったことを考えて頂ければ、民間療法・免疫療法のほとんどが怪しく見えてきます。中にはこれから本当のことがわかってくる、駆け出し状態の新医療もあるでしょうから、100%怪しいとは言いませんが、98%ぐらいは怪しいのではないでしょうか。

問題を先送りしているだけでは。。。

介護予防　高齢者に「筋トレ」推奨

非常によいことですし、昔から老化は足からと言われているように筋力トレーニング特に下半身は大切だと思います。私は外来でも常にこの様に説明してきておりましたので、これからは自信を持ってさらに説明していけます。
ただし気になったのは、これによって介護保険料の出費が抑制できると考えている人が多い点です。人間老化は防げませんので最終的には、どうしても弱ってきます。どんなに良い介護を行ってもこれだけは絶対に防げません。そうなると結局は介護費用はその時点で発生します。ですのでこれは問題の先送り　さらに悪く考えると先送りをするため対費用効果を考えるとかえって悪化すると考えられます。
　高齢者問題と費用について考えるときに、お役人やマスコミはなぜかこの点を忘れて考える癖が付いているようです。さすがに何もしないのが一番費用がかからないとは言えないからでしょう。
　この問題の解決方法は、効率化を行う以外にはあり得ません。効率化とは現在の個別介護を改めて集団介護をもっと積極的に取り入れていくしか無いと思います。これをして介護レベルが低下するからと主張される方々がおりますが、現在の市町村体位の介護保険メカニズムは昨今破綻することは目に見えてますので、誰かが決断しないと国が滅びます。そうなった場合さらに悪化するわけなので、どこで手を打つかと言うことです。マスコミやお役人も企業が業績悪化したときにリストラすることにはあまり文句は言っていないようです。リストラした結果企業は同じ業務内容を効率化して行って収益を上げるべく努力しております。介護する人の人数を減らして効率化を図ったと考えれば同じことです。
　ただし、医療や介護は究極のサービス業で人手が全てですので、どこまで効率化でがんばれるかは限界があるとも思います。限りある社会資本をどこに投入するのかがさらに問われていきます。

ＮＥＣが電子カルテシステム、従来の半額

ＮＥＣが電子カルテシステム、従来の半額
現在の医療経済の中では、利潤は非常に少なくなってきているため電子カルテに投資できるようにはなっていない。事務部門などを効率化してリストラが可能になったとしても、究極のサービス業である医療にはリストラしきれない部分があり、人件費比率が鬼門になっている。従来の半額といってもカスタマイズなしに導入することができれば、ベンダーサイドの利益は十分にとれるであろうし、ベンダーは導入以降の保守契約でがっぽり稼ぐ予定であろう。通常電子カルテやオーダリングを導入する場合一番障害になるのは、病院間で全く異なった運用方法のすりあわせのためにカスタマイズが多く発生するとことである。この開発費やそのためにバージョンアップ時に再度手間が多く発生し、多大な費用が発生する。こういった戦略価格であれば病院サイドも無理を言わなくなりカスタマイズにこだわらず、従うという利点もある。ただし、これでも結構なお値段なので導入する病院が一気に増えるかは疑問。。。
電子カルテを導入しても収益性があがる部分はほとんどなく、新規発生コストばかり増えるのは自明です。

現代の闘病は情報戦だ

読売新聞の「現代の闘病は情報戦だ」　に関して。気になったので編集部に投書してみました。以下その内容です。

最近の貴誌の論調では、病院選びが医療の一番のポイントであるかのような記事が目立ちます。　これを受けて一般患者さんも当然のごとくこの様な傾向にあります。　あまりにも低いレベルの医療は問題ですが、ある一定以上レベルは認めてあげることをしないと、極論では「日本一の病院以外必要ない」というようになります。今回の記事に関しては日本一も必要で無く、世界一でなければならないというようにも、とらえられます。　また現在の保健医療が一定レベルを維持するように求められており、どこでも平均的な医療を求めている現実と大きく異なっている話であります。　日本では確かに高度医療を行う医療機関数が多いため、症例数が維持できていない病院も多くあります。こういった問題を掘り下げることは今の医療業界にとって意味あることと思いますが、情報収拾したあげく、日本一の病院を調べて皆さんそこに行きなさいといったことを行えば、本当に必要な医療ができなくなり、医療現場が崩壊する事態になりかねません。　（朝日新聞での乳ガン検診キャンペーン記事の際にも同様な話があり、後半記事の論調が変わっていたのはご存じかと思います）　そういった視点もあると言うことをふまえた上で記事にして頂きたく思います。

医者のネクタイは病原菌の巣？

http://www.asahi.com/science/update/0602/003.html
おもしろい発想の研究です。日本では白衣を着ていることが多いので、気になりにくいのですが、米国などでは白衣を着ていない医師が多く存在するため、問題提起されたのでしょう。
先日書きましたが私自身、白衣無しで医療を行っており、確かに気になる内容です。かといってネクタイ無しで診療した場合いいかげんな医者（社会人としての常識不足）として見られそうでなかなか踏み切れません。
ネクタイを洗濯したことはたぶん無いので、とりあえず注意しておこう。

医師の当直と労働基準

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news_i/20040527so11.htm
医師の当直が労働基準に適合していないとの指摘が、今後出されるようです。厚生省が厚生労働省になったときから、いつか問題になるかと思っておりましたが、とうとう来たかというところです。
以前の医師は大学の医局に入局し、そこで馬車馬のように働いて知識や技術を身に付けたもので、私自身も病棟の倉庫で寝泊まりして２週間家に帰らない生活などしておりました。夜は日中に比べて時間的余裕もあり、じっくりといろいろな症例に経験できるので、意味もなく泊まったりしていたときもありました。
最近の若い先生方はなかなかそういう感じにはなれないようで、自分の時間を大切にされているようです。
どちらが良いかは個人の価値観の違いでしょうし、時代の流れで変化しているのは致し方ないとも思います。今後新研修医制度の下で育った医師が一線に出たときにどのようになっていくのか、期待を込めて見守っていきたいところです。

患者は医師に白衣を期待する

http://am.tea-nifty.com/ep/2004/05/_white.html
私自身は院内でほとんど白衣は着ていません。その理由は、すぐ汚してしまうので毎日着替えている自前の洋服の方が清潔なので。コンピューター関係の仕事はどうしてもほこりまみれになりがちなので、白衣を着たまま行うと１回メンテを行っただけでだめになります。メンテはいつ発生するか判らないので、汚れたままではさすがに患者さんの前には出て行けませんし。
この記事を見ると白衣を着ていた方が医者らしく見えてこけおどしにはよいのかもしれませんが、実力中身勝負しているんだという心づもりなので現在は外来等では着ていません。

白衣性高血圧が私服と白衣で発生頻度が変わるか誰か調べてみるとおもしろいかも。。。

潰瘍性大腸炎

http://www.mainichi-msn.co.jp/kurashi/kenko/news/20040518dde041040072000c.html潰瘍性大腸炎に抗生剤が有効との報告。目からウロコかもしれない。白血球除去が有効という報告があったわけなので、抗生剤が有効と考えられなくもないが、よくやってくれましたといった感じ。こういう研究は非常に役に立ちます。これが学会等で白い目で見られて発展しなくならないようにお祈りします。（白血除去方は日の目を見るまでやはりずいぶん苦労したようです）

2005/10/26 追記
これとは作用機序が異なりますが、新たな治療法が期待出来そうです。
京都大医学部の医の倫理委員会は12日、厚生労働省指定難病の潰瘍（かいよう）性大腸炎の新薬について、医師主導治験（臨床試験）の実施を承認した。

　申請した主任研究者の成宮周（なるみや・しゅう）教授（薬理学）らによると、新薬は生理活性物質を合成したもので、マウスの実験では粘膜の炎症がほぼ治ったという。

　今後、京都大の医薬品臨床研究審査委員会の承認を得て、医薬品医療機器総合機構に治験届を提出。年内に治験を開始、2年間で約40人に投与する。

　小野薬品工業（大阪市）と共同開発した。数年以内の実用化を目指す。

　潰瘍性大腸炎は、大腸の粘膜に潰瘍ができる炎症性疾患で、出血性の下痢を伴い腹痛がある。原因不明で特効薬はなく、ステロイドなどを投与するが、うつ症状や糖尿病などの副作用を起こす場合がある。15-40歳に患者が多く、約8万人が医療費を受給、毎年新たに約5000人の患者が出ているという。

　成宮教授は「新薬は、多くの患者を救う可能性がある」と話している。